全市打擊欺詐騙取醫療保障基金
專項行動工作方案

為切實加強醫療保障基金監管，整頓規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，按照省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省公安廳、省食品藥品監督管理局等四部門《關于印發全省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動實施方案的通知》（蘇人社發〔2018〕247號）的部署安排，決定在全市范圍開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動（以下簡稱“專項行動”）。具體工作方案如下：

一、檢查范圍和內容

結合智能監控篩查疑點、投訴舉報線索，結合隨機抽樣，對醫?；鹗褂们闆r開展檢查。針對有舉報線索的案例，開展重點檢查，一查到底。檢查重點如下：

（一）檢查醫療機構。檢查醫療機構要覆蓋不低于轄區定點醫療機構總數的7%，江陰市、宜興市不低于10家；應包含不同等級、類型、所有制形式的醫療機構；重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫?；鸬男袨?。包括：

<!--[if !supportLists]-->1. <!--[endif]-->通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；

<!--[if !supportLists]-->3. <!--[endif]-->人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；

<!--[if !supportLists]-->4. <!--[endif]-->協助參保人員開具藥品用于變現，從而套取醫?；鸬炔环ㄐ袨?；

<!--[if !supportLists]-->5. <!--[endif]-->虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；

<!--[if !supportLists]-->6. <!--[endif]-->串換藥品、器械、診療項目等行為；

<!--[if !supportLists]-->7. <!--[endif]-->分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；

<!--[if !supportLists]-->8. <!--[endif]-->不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；

<!--[if !supportLists]-->9. <!--[endif]-->重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

（二）檢查定點零售藥店。檢查藥店要覆蓋不低于轄區定點零售藥店總數的7%。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬,是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫?；鸬男袨?。

（三）檢查參保人員。重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫?；疠^多的參保人員就醫購藥行為。包括：

1. 復查大額醫療費用票據。對2017年以來住院單次醫療費用超過5萬元的票據全面復查。結合智能監控數據，對醫療費用 5萬元以下票據抽樣復查；對反復輕癥住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。發現騙取、套取醫?；鸬男袨?，可以向前追溯。就診醫療機構需積極 配合核實票據的真實性。

<!--[if !supportLists]-->2. <!--[endif]-->復查過高門診費用的真實性。重點復查2017年以來，年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況。統籌地區對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復查。結合智能監控情況，對其他參保人員就醫行為抽樣復查。

二、組織領導和任務分工

為確保專項行動的順利開展，成立市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組（以下簡稱“市領導小組”）。市領導小組由市人力資源和社會保障局、市衛生計生委、市公安局、市食品藥品監督管理局組成。市領導小組下設辦公室，辦公室設在市人力資源和社會保障局，具體負責專項行動的組織協調和日常工作。江陰市、宜興市要參照成立相應工作機構。

根據工作需要，市衛生計生、公安和食藥監局各抽調1人，參加專項行動檢查隊伍。專項行動檢查隊伍共設3個檢查小組，負責具體專項行動檢查工作。專項行動成員單位職責分工如下：

人力資源社會保障部門：負責擬定專項行動方案并牽頭組織實施，全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負責對定點醫療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的檢查，負責異地票據的核查，對專項行動中發現的違反醫療保障的行為實施協議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

衛生計生部門：督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行為的檢查。對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。